一、前言

随着生活方式改变，长期久坐、弯腰劳作、缺乏户外运动、饮食不均衡等问题，使得脊柱退行性疾病发病年龄持续下沉，中青年腰椎病变患者手术量稳步上涨，而中老年脊柱病患本身普遍伴随骨量减少乃至骨质疏松。现阶段椎间孔镜微创摘除髓核、腰椎钉棒系统内固定融合术已经成为各级医院成熟的诊疗手段，手术能够直接解除椎间盘组织对神经根的压迫，快速缓解腰腿疼痛、肢体麻木等临床症状。但手术只解决骨骼结构已经出现的器质性病变，无法改善患者本身的骨骼质量，骨质疏松属于全身性骨代谢慢性病，并不会随着脊柱手术自行痊愈。

在日常临床随访当中，不少患者术后短期内恢复效果良好，休养数月之后再次出现腰部顽固性疼痛，部分患者出现螺钉切割椎体骨质、钉道松动、融合失败，严重者会出现邻近节段椎体压缩性骨折，不得已接受二次脊柱手术。探究原因，绝大多数病患出院之后只遵从医嘱开展腰部肌肉锻炼，完全忽略骨骼密度检查与抗骨质疏松治疗。很多患者存在认知误区，疼痛消失等同于腰椎完全康复，钙片偶尔服用便可养护骨骼，这类错误观念成为脊柱手术远期恢复的一大阻碍。由此可见，脊柱术后将骨质疏松筛查与干预纳入标准化康复流程，是保障手术长期效果必不可少的一环。

二、骨质疏松为什么会影响脊柱手术预后

人体脊柱椎体内部以海绵状骨小梁为主，相较于四肢骨骼，椎体骨质密度更低，也是骨质疏松最先发生骨质破坏的位置。脊柱手术分为微创髓核摘除手术和植入螺钉钢板的脊柱融合手术，两种术式都会受到骨量下降带来的负面影响。

第一，针对腰椎钉棒内固定手术患者。骨科螺钉需要牢牢咬合椎体骨质实现骨骼固定，倘若患者骨小梁稀疏、骨骼孔隙变大，螺钉把持力会大幅下降，日常起身、弯腰、负重的作用力容易造成螺钉切割骨质，出现螺钉松动、脱出。一旦内固定失去固定作用，椎体融合进程中断，患者腰部会持续性疼痛，无法正常下地行走，不得不开展返修手术。该并发症在绝经后女性、60岁以上老年群体发生率最高，这类人群雌激素、性激素水平下降，骨质流失速度远超骨骼生成速度，骨质疏松隐匿性较强，术前没有明显骨折症状，很难被自主察觉。

第二，椎间孔镜微创手术患者。该手术不植入金属内固定，不少医生和患者就此判定不需要管控骨质疏松，实际风险依旧存在。手术位置椎间盘被切除，上下相邻椎体受力分布发生改变，骨骼硬度不足时，椎体承压能力下降，容易出现椎体压缩骨折，或是相邻椎间盘快速退变，形成新发腰椎间盘突出，造成病症复发。临床数据显示，合并重度骨质疏松的腰椎微创手术患者，三年内疾病复发概率高出正常骨量人群两倍以上。除此之外，骨质疏松会带来全身性腰背肌顽固性骨痛，即便手术解除神经压迫，骨骼源性疼痛依旧长期存在，患者会主观判定手术没有效果，产生焦虑情绪，同时因为腰部疼痛不敢开展康复锻炼，腰背核心肌群持续萎缩，形成恶性循环。

三、脊柱术后容易诱发骨量进一步流失的各类因素

部分患者术前骨密度尚可，但术后休养阶段多种因素会加速骨质疏松进展，需要重点留意。首先是术后卧床制动，脊柱术后一段时间患者主动减少下地活动，骨骼缺少力学刺激，成骨细胞活性持续降低，钙质快速流失，卧床超过两周就可以出现明显骨量下滑。其次，术后长期存在疼痛，患者户外活动时间大幅缩减，皮肤接受日光照射不足，自身合成维生素D的能力下降，钙元素难以被肠道吸收，即便日常吃钙片，吸收效率也极低。还有生活饮食习惯带来的隐患，不少病患术后刻意静养，长期缺少肉类、奶制品摄入，日常饮用浓茶、碳酸饮料，会加速尿液当中钙质排出。中老年女性术后活动变少，内分泌波动进一步加剧骨流失；部分患者因为腰腿不适长期服用非甾体镇痛药物，长期用药同样会轻微抑制骨骼代谢，逐步降低骨密度。以上多种诱因叠加，原本轻度骨量减少的患者，短短一年时间便可进展为确诊骨质疏松。

四、 脊柱术后骨质疏松规范化筛查与干预方案

（一）骨密度筛查时间节点临床通用双能X线骨密度检测作为判定金标准，建议脊柱手术患者尽量术前完成骨密度检查，划分骨量正常、骨量减少、骨质疏松三个等级，提前制定干预方案。没有术前筛查的人群，在术后三个月复查腰椎影像时同步开展骨骼检测；年龄超过50岁的脊柱手术患者，建议每年做一次骨密度随访，动态调整治疗方案。T值≥-1.0属于骨骼指标正常；-2.5＜T值＜-1.0判定骨量减少，属于骨质疏松一级预警，需要尽早干预；T值≤-2.5即可确诊骨质疏松，必须长期规范化药物治疗。

（二）分层药物治疗方案1.基础营养补充剂：碳酸钙搭配活性维生素D是所有脊柱术后人群通用基础用药，能够补足人体每日钙质缺口，提升肠道钙吸收，属于骨骼养护底层用药。2.一线抗骨质疏松药物：双膦酸盐类、地舒单抗为目前骨科主流靶向药物，其中唑来膦酸注射液一年一次静脉给药，依从性高，很适合行动不便的术后老年患者；地舒单抗皮下注射，抑制破骨细胞活性效果突出，多款国产仿制药纳入国家集采，药品价格亲民，大幅降低患者长期用药经济负担。对于重度骨质疏松患者，骨科医生可根据个体情况搭配促骨形成药物，改善椎体骨小梁结构，加固脊柱骨质。

（三）生活与康复运动干预药物只能管控骨质流失，力学刺激才可以促进骨骼生长，脊柱术后遵从康复师指导循序渐进开展功能锻炼。术后早期以五点支撑、直腿抬高为主，术后三个月可以慢走、游泳，依托肌肉力量保护脊柱椎体，不建议深蹲、负重弯腰、爬山等高强度腰椎承压运动。日常饮食增加牛奶、豆制品、鱼虾摄入，戒掉碳酸饮品，每日保证二十分钟自然光日晒。体重超标患者缓慢控制体重，减少脊柱纵向压力；体型偏瘦人群需要合理增加肌肉量，依靠躯干肌肉分担椎体负荷。

五、 大众普遍存在的认知误区科普解读

结合门诊随访，梳理脊柱术后患者四大常见误区，做好健康科普纠正。误区一：只要没有骨头疼痛，就不存在骨质疏松。骨质疏松被称作沉默的慢性病，骨量流失全程大多没有痛感，等到出现腰背剧痛，往往已经发生隐匿性椎体骨折。误区二：做完腰椎手术，养好伤口就万事大吉。手术修复椎间盘与椎体结构，无法改变骨质质量，骨骼脆弱问题不会自行痊愈。误区三：日常食补钙片就足够，不需要专科处方药。单纯补钙无法阻断破骨细胞对骨质的破坏，骨质疏松重症患者必须使用专科抗骨流失药物。误区四：做完手术不敢活动，卧床休养越久恢复越好。长期卧床是脊柱术后骨质疏松加速进展的重要诱因，在医生允许范围内尽早下地活动，才有利于骨骼健康。

六、 总结

脊柱外科手术解决的是椎间盘突出、椎管狭窄等局部器质性病变，骨质疏松属于全身性代谢类骨科慢性病，二者相互影响，脊柱术后骨骼质量管控应当贯穿整个康复周期，短期目标规避螺钉松动、椎体骨折，长期目标降低腰椎病症复发概率，减少二次手术。从临床诊疗层面，骨科医师应当把骨密度检查纳入脊柱手术常规术前评估项目，根据患者骨量水平制定个性化手术方案与术后抗骨质疏松诊疗计划；医药领域依靠学术科普，把集采抗骨质疏松药物合理运用在慢病管理当中，减轻普通病患用药压力。

对于已经接受脊柱手术的广大患者，要主动跳出手术即根治的固有思维，定期筛查骨密度，依照医嘱完成药物补充、科学康复运动、调整膳食作息。脊柱健康依托良好的骨骼密度与躯干肌肉共同维系，做好骨质疏松防控，才可以牢牢守住脊柱手术带来的治疗成果，帮助患者早日回归正常工作与日常生活，切实提升自身生活质量。

【本文系健康管理智库研究成果。该智库由重庆市健康管理师协会、《重庆科技报》社有限公司联合主办，山东万泽医药有限公司、上海艾力斯医药科技股份有限公司参与共建】

作者简介：赵继文 重庆市沙坪坝区中医院骨科 

线索、投稿邮箱 jkgls6662026@163.com