说到乳腺癌的HER2检测，很多人的第一反应是：要么阳性，要么阴性，像电灯开关一样，非开即关。但事实上，HER2的表达远比这复杂。在阳性和阴性之间，还有一个曾经被长期忽略的“中间地带”。

这个“中间地带”有个名字，叫HER2低表达。它曾经被笼统地归为“阴性”，将近一半的乳腺癌患者因此错过了新的治疗可能。HER2为什么不是只有“开”和“关”两档？这得从HER2到底是什么说起。

HER2：乳腺癌细胞的“生长开关”

HER2的全称叫人类表皮生长因子受体2，是一种位于细胞表面的蛋白质。它就像细胞外面的一个“生长开关”，接收到生长信号后，会向细胞内部传递“分裂、增殖”的指令。正常细胞表面的HER2数量不多，工作也很有节制，收到信号才启动，信号消退就安静下来。

但在一部分乳腺癌患者体内，HER2基因出了问题，导致细胞表面的HER2蛋白大量增加。这个开关被“按死”在了开启状态，哪怕没有外界信号，也在不停地向细胞发送生长指令，癌细胞失去控制，疯狂增殖。这类乳腺癌被称为HER2阳性乳腺癌，大约占所有乳腺癌的15%到20%。

HER2阳性的乳腺癌往往生长更快、更容易复发转移，过去一度是预后较差的乳腺癌亚型之一。但随着抗HER2靶向药的出现，这一局面被彻底改变。如今，HER2阳性乳腺癌已经成为治疗手段最丰富、预后改善最明显的乳腺癌亚型之一。

“开”和“关”：传统的二分法

过去，临床上对HER2的判断比较简单，基本上就是“阳性”和“阴性”两档，像电灯开关一样，要么开，要么关。

检测HER2常用两种方法。一种叫免疫组化，简称IHC，用来观察癌细胞表面HER2蛋白的多少，结果用0到3个加号来表示。加号越多，说明HER2蛋白越多。3个加号直接判为阳性，0和1个加号判为阴性。如果是2个加号，就处于一个不好判断的中间状态，需要再做第二种检测——荧光原位杂交，简称FISH，看看HER2基因本身有没有出问题。FISH阳性才算HER2阳性，FISH阴性就归为阴性。

在这种二分法下，只有HER2阳性的患者，才能用上抗HER2靶向药。而HER2阴性的患者，就和其他类型的乳腺癌混在一起，接受化疗或内分泌治疗，不能从抗HER2治疗中获益。

被忽略的“中间档”

问题是，HER2的表达并不是非黑即白的。有些患者的癌细胞表面确实有少量HER2蛋白，只是数量不够多，达不到传统的“阳性”标准。这些患者的HER2表达量介于阴性和阳性之间，就像电灯开关被调到了一个微弱的亮度——不是完全关掉，但也没有完全打开。

2022年之后，国内外指南正式把这部分患者定义为“HER2低表达”。这个定义看似简单，却把过去一大群被归为“阴性”的患者重新识别了出来。

过去，这部分患者被统称为“HER2阴性”，和完全没有HER2表达的患者混在一起，接受同样的治疗方案。但实际上，这些患者的肿瘤细胞表面确实存在HER2蛋白，只是数量不够多，传统的抗HER2药物需要结合大量HER2蛋白才能起效，对它们效果不好。

这部分患者有多少呢？大约占所有乳腺癌的45%到55%。也就是说，将近一半的乳腺癌患者，其实处于这个被忽略的“中间档”。在HER2低表达的概念提出之前，这些患者一旦进入晚期，治疗选择非常有限，主要依赖化疗，疗效不尽如人意。

T-DXd：让“中间档”也有药可用

转机出现在一种叫T-DXd（德曲妥珠单抗）的新型药物上。

这种药有个学名叫“抗体偶联药物”，简单说就是把靶向药和化疗药“绑”在一起的“智能炸弹”。靶向药部分负责精准识别癌细胞表面的HER2蛋白，像导航一样找到癌细胞；连接在上面的化疗药就是炸弹的弹头，到达目标后被释放出来，直接杀死癌细胞。和传统化疗相比，这种方式能把化疗药精准送到癌细胞内部，减少对正常细胞的伤害。

和传统抗HER2药物不同，T-DXd不需要癌细胞表面有大量HER2蛋白才能起效。即使是HER2低表达的癌细胞，只要表面有一定量的HER2蛋白，T-DXd就能识别并结合上去，把化疗药送进细胞内部。

而且T-DXd还有一个特别的本事——药物在癌细胞内被释放后，不仅能杀死当前这个癌细胞，还能渗透到周围的癌细胞中，连那些HER2表达更低甚至完全不表达的癌细胞也能一并消灭。这个效应让T-DXd在HER2低表达的肿瘤中依然能发挥很好的作用，也弥补了肿瘤内部HER2表达不均匀的问题。

多项临床研究证实，对于HER2低表达的晚期乳腺癌患者，T-DXd相比传统化疗，能够显著延长患者的生存期，延缓疾病进展。基于这些证据，国内外权威指南已经将HER2低表达作为一个独立的治疗分型，T-DXd也成为HER2低表达晚期乳腺癌患者的标准治疗选择。

不是只有“开”和“关”

说到底，HER2确实不是只有“开”和“关”两档。在阳性和阴性之间，还有一个广阔的“中间地带”——HER2低表达。这个曾经被忽略的群体，现在终于有了属于自己的治疗武器。

对于乳腺癌患者来说，拿到病理报告后，不光要看HER2是阳性还是阴性，还要留意具体的检测结果。如果属于HER2低表达，意味着在疾病进展后多了一种有效的治疗选择。当然，具体是否适合使用T-DXd，还需要医生结合患者的既往治疗、身体状况等情况综合判断。

医学的进步，往往就是在这些曾经被忽略的细节里找到突破口。从“非黑即白”到“看见灰色地带”，HER2检测和治疗的演变，正是精准医学不断深入的一个缩影。

【本文系健康管理智库研究成果。该智库由重庆市健康管理师协会、《重庆科技报》社有限公司联合主办，山东万泽医药有限公司、上海艾力斯医药科技股份有限公司参与共建】

作者简介：颜桂芳 重庆市第五人民医院 副主任医师。研究方向：长期专注于各系统实体瘤的综合诊治，致力于肿瘤免疫和代谢相关研究

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