免疫治疗这几年风头正劲。PD-1抑制剂就像给免疫系统松开了刹车，让免疫细胞重新冲上去杀癌细胞，很多晚期癌症患者因此看到了希望。但很少有人知道，这把“钥匙”有时候会打开一扇错误的门——极少数患者用了PD-1之后，肿瘤不但没有缩小，反而加速生长，短短几周内就疯狂扩张，甚至危及生命。

这种反常的现象，医学上叫“超进展”，英文缩写HPD。它就像一桩悬案——明明是来抓坏人的警察，怎么反而帮坏人跑了？医生和科学家们像侦探一样，正在一点点拼凑线索，寻找背后的真凶。

免疫治疗的“光明面”

要理解这桩悬案，得先看看免疫治疗正常情况下是怎么工作的。

我们的免疫系统本来就有识别和消灭癌细胞的能力。但癌细胞很狡猾，它会在细胞表面摆出一种叫PD-L1的蛋白，和免疫细胞表面的PD-1蛋白结合，相当于给免疫细胞踩了一脚刹车，告诉它“别打我，自己人”。免疫细胞被麻痹了，就停止了攻击，癌细胞得以逍遥法外。

PD-1抑制剂做的事情，就是把这个刹车松开。它拦住PD-1和PD-L1的结合，让免疫细胞重新认出癌细胞，恢复战斗力。这个思路非常巧妙，也确实让很多患者受益，有些晚期癌症患者甚至实现了长期生存。免疫治疗因此被称为癌症治疗的“第三次革命”。

和传统化疗比起来，免疫治疗还有一个特别吸引人的地方——一旦起效，效果可能持续很长时间。因为免疫系统有记忆功能，认出癌细胞之后，下次再遇到还能继续攻击，有些患者甚至实现了临床治愈。而且免疫治疗的副作用相对温和，不像化疗那样掉头发、严重恶心呕吐，患者的生活质量通常更好。

但光明的背面，总有阴影。

“暗黑面”浮现：什么是超进展

超进展，简单说就是肿瘤在免疫治疗后出现了异常加速的生长。它不是普通的“没效果”，也不是缓慢的进展，而是一种爆发式的增长——肿瘤体积在短时间内急剧增大，或者出现大量新的转移灶，患者的身体状况迅速恶化。

医学上对超进展有比较严格的定义，通常要求治疗后肿瘤的生长速度比治疗前加快至少两倍，而且在治疗后很短时间内就出现明显进展。这种情况虽然罕见，但一旦发生，后果往往比较严重，患者的生存期会明显缩短。有些患者用药前还能正常吃饭走路，用药后短短几周就出现腹胀、呼吸困难、体重快速下降，复查CT一看，肿瘤已经到处都是，这种断崖式的恶化让很多医生和患者都措手不及。

超进展的发生率有多高呢？不同的研究数据不太一样，大致在5%到15%之间。也就是说，每10个用免疫治疗的患者里，可能有1个左右会遇到超进展。这个比例不算高，但考虑到现在用免疫治疗的患者越来越多，绝对数量并不少。

侦探上线：谁是“帮凶”

超进展到底是怎么发生的？为什么同样是PD-1抑制剂，对有些人是救命药，对有些人却成了“催命符”？科学家们像侦探一样，从患者的基因、肿瘤特征、治疗反应中寻找线索，目前已经锁定了几个重点“嫌疑人”。

第一个嫌疑人是MDM2或MDM4基因扩增。这两个基因和细胞的生长调控有关，当它们发生扩增时，肿瘤细胞本身就长得比较快。研究发现，携带MDM2/MDM4扩增的患者，用PD-1抑制剂后发生超进展的风险明显升高。有科学家推测，PD-1抑制剂可能在某种程度上刺激了这些基因的活性，让肿瘤长得更快。

第二个嫌疑人是EGFR突变。在肺癌中，EGFR突变的患者用PD-1抑制剂的效果本来就不太好，而且发生超进展的风险也更高。具体机制还不完全清楚，但目前的指南已经不推荐EGFR突变的肺癌患者常规使用PD-1抑制剂单药治疗。

除了这两个基因层面的线索，还有一些临床特征也被认为和超进展有关，比如患者年龄偏大、肿瘤负荷大、治疗前就有多处转移、乳酸脱氢酶水平升高等。这些因素就像案件里的“间接证据”，虽然不能单独定罪，但结合起来能帮助医生判断哪些患者属于超进展的高危人群。

怎么“破案”：识别与应对

超进展虽然可怕，但并非完全无迹可寻。对于医生来说，在给患者开PD-1抑制剂之前，先做一番“风险排查”非常重要。如果患者存在MDM2/MDM4扩增、EGFR突变等高危因素，就要格外谨慎，权衡利弊，必要时选择其他治疗方案，或者采用联合治疗而不是单药使用。

用药之后，密切监测是关键。超进展通常发生在治疗开始后的前几周，所以患者在用药后的前一两个月内要特别注意复查，包括影像学检查和肿瘤标志物监测。如果发现肿瘤不但没缩小，反而快速增大，或者出现了新的转移灶，就要高度警惕超进展的可能，及时停药，调整治疗方案，不要硬扛。

需要强调的是，超进展只是免疫治疗的一个“暗黑面”，不是主流。绝大多数患者用PD-1抑制剂是安全有效的，不必因为害怕超进展而拒绝免疫治疗。关键是要在有经验的医生指导下规范使用，用药前充分评估风险，用药后密切监测，一旦发现异常及时处理。

回到开头的问题。用了PD-1，肿瘤为什么反而“疯长”？答案还没有完全揭开，但科学家们已经找到了不少线索。免疫治疗就像一把锋利的刀，用对了能斩除病魔，用错了可能伤及自身。随着研究的深入，超进展这桩“悬案”终将真相大白，到那时，免疫治疗就能用得更精准、更安全。

【本文系健康管理智库研究成果。该智库由重庆市健康管理师协会、《重庆科技报》社有限公司联合主办，山东万泽医药有限公司、上海艾力斯医药科技股份有限公司参与共建】

作者简介：朱婧 重庆医科大学附属第一医院 副主任医师。研究方向：擅长消化道、肺、头颈部恶性肿瘤等的综合诊疗

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