高龄重度骨质疏松常合并脆性骨折、多种内科基础疾病，住院阶段是干预的关键窗口期。作为骨科住院医师，不能仅关注骨折手术处理，更要重视骨骼基础疾病、药物个体化选择、围手术期康复及跌倒预防，实现骨折治疗与抗骨质疏松一体化管理，降低再骨折、致残及死亡风险。本文结合住院临床实践，围绕评估、基础治疗、药物选择、围手术期管理、出院延续管理展开探讨。
    随着人口老龄化加剧，80岁以上高龄人群重度骨质疏松发病率逐年升高。重度骨质疏松定义为骨密度T值≤‑2.5SD，同时伴随一处或多处脆性骨折，骨骼微结构严重破坏，骨质量下降，轻微外力即可发生椎体、髋部、桡骨远端骨折。骨科住院收治的高龄患者，大多因骨质疏松性脆性骨折入院。临床普遍存在“重手术、轻骨松”现象：手术解决骨折局部问题，但骨质疏松病因未干预，患者出院后再骨折风险居高不下，反复入院，严重影响老年人生存质量。因此，住院期间建立完整的重度骨质疏松管理流程十分必要。
    住院阶段首先需要完成全面综合评估。入院除骨折专科查体之外，应当完善双能X线骨密度检测、骨代谢标志物、血钙、血磷、25‑羟维生素D、肝肾功能，同时开展共病、跌倒风险、营养状态评估 。高龄患者常存在肾功能减退、胃肠道疾病、糖尿病、心血管病，多重用药，部分长期使用质子泵抑制剂、糖皮质激素，均可加重骨丢失。很多家属误认为高龄老人骨量下降属于正常衰老，拒绝骨松相关检查，住院医师应做好宣教：重度骨质疏松属于疾病，并非正常老化，发生一次脆性骨折，未来1‑2年内再次骨折风险成倍升高。结合FRAX工具评估十年骨折概率，区分极高风险人群，为后续治疗方案提供依据。
    基础治疗是所有重度骨质疏松患者的必备环节，贯穿住院及长期随访全程。钙剂与维生素D是骨骼矿化的原料。高龄老人推荐每日元素钙1000‑1200mg，优先饮食摄入，不足部分补充钙剂；胃酸分泌不足者优先选择枸橼酸钙，减少便秘等胃肠道不良反应。维生素D每日800‑1000IU，将血清25‑(OH)D维持在30ng/mL以上，同时改善肌肉力量，降低跌倒风险 。需要注意，单纯补钙补维生素D不能替代抗骨质疏松药物。同时做好营养支持，很多高龄老人存在低蛋白血症，血清白蛋白水平直接影响骨折愈合速度，住院期间应纠正营养不良，戒烟限酒。
    药物个体化选择是高龄重度骨质疏松管理的核心，分为抗骨吸收与促骨形成两大类。抗骨吸收药物包括双膦酸盐、地舒单抗。口服双膦酸盐对食管条件有要求，很多高龄患者存在胃食管反流、吞咽困难，依从性差，住院优先选择静脉制剂唑来膦酸，一年一次输注，适合围手术期全身条件稳定的患者，使用前评估肾功能、纠正低钙血症。地舒单抗皮下注射，不受肾功能影响，适合肾功能中重度减退、无法耐受双膦酸盐的高龄患者，但不可随意停药，停药后需要序贯抗骨吸收药物，避免骨量快速反弹丢失。
    对于多次脆性骨折、骨密度极低的极高危重度骨质疏松，可选用促骨形成药物特立帕肽，刺激成骨细胞，快速改善骨微结构，但总疗程不超过2年，高钙血症、骨肿瘤病史为禁忌，适合住院评估后启动，疗程结束后序贯抗骨吸收药物维持疗效。椎体急性骨折伴随明显骨痛时，短期可使用降钙素缓解骨痛，不建议长期连续使用。临床要结合年龄、肾功能、消化道情况、经济条件、家属意愿共同决策，避免千篇一律用药。
    围手术期的一体化管理，是骨科住院医师的重点工作。对于椎体压缩骨折，可选择PVP/PKP微创手术快速止痛，早期下床；髋部骨折在身体耐受前提下，尽量48‑72小时内完成手术，减少卧床时间，降低肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓等卧床相关并发症 。很多临床疑问是抗骨质疏松药物何时启动：全身情况稳定后即可启动，不必等待骨折完全愈合。术后早期开展康复训练，以肌力训练、平衡训练为主，不追求大强度负重，在保护骨折部位前提下，维持肢体功能，减少肌肉萎缩。同时做好跌倒风险宣教，住院期间就向家属科普居家改造要点：加装扶手、去除地面障碍物、穿防滑鞋，从源头减少再次跌倒。
    重度骨质疏松是慢性疾病，住院治疗只是整个管理链条的起点，出院延续管理尤为关键。很多患者出院后自行停药，导致前期治疗前功尽弃。出院小结中必须明确抗骨质疏松药物方案、复查项目与时间节点，告知家属定期复查骨密度、骨转换指标。做好出院宣教，明确告知家属：抗骨质疏松治疗需要长期坚持，并非吃几个月就可以停止。对于使用地舒单抗等注射制剂的患者，提醒按时返院给药，杜绝擅自中断治疗。部分高龄老人记忆力差，可联合老年科、社区随访，构建住院‑门诊‑社区连续管理模式。
    综上所述，高龄重度骨质疏松的管理，不能局限于骨折外科处理。作为骨科住院医师，应当充分利用患者住院的窗口期，完成风险评估，规范基础治疗，个体化选择抗骨质疏松药物，重视围手术期快速康复，强化防跌倒教育，落实出院后长期随访。只有将骨折外科治疗和骨质疏松病因治疗结合，才能够真正降低再骨折风险，减少致残率，改善高龄老年患者的生活质量。

 【本文系健康管理智库研究成果。该智库由重庆市健康管理师协会、《重庆科技报》社有限公司联合主办，山东万泽医药有限公司、上海艾力斯医药科技股份有限公司参与共建】

 作者简介：奉成斌 重庆重钢总医院骨科

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