绝大多数直肠癌病人确诊之后，最在意的并不是单纯的肿瘤治好，而是在于能不能保存肛门。永久结肠造口不但会影响患者的排便方式，而且会对患者的心理状况、社交活动以及生活质量造成严重的影响，所以保肛治疗成了低位、超低位直肠癌患者的主要需求。但是经过长时间的临床实践并结合循证医学的指南证明，保肛治疗不是单纯的器官保留手术，它要以肿瘤根治为前提。伴随着精准外科技术的发展以及新辅助治疗方案的推广，直肠癌保肛手术指征变得越来越严格，“距离判定”的观点也发生了变化，在保证安全的前提下可以达到根治的目的，并且还可以兼顾肛门的功能。本文根据精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版）、CSCO结直肠癌诊疗指南来介绍直肠癌保肛治疗的基本原则、适应症、临床误区。

一、摒弃传统误区，明确保肛的核心判定标准

以往临床大多把肿瘤距肛缘的距离当作保肛的唯一标准，认为距肛缘5cm以下的低位直肠癌不能保肛，这种认识已经被现代外科技术所打破。目前循证医学显示，直肠癌保肛的主要决定因素是肿瘤学安全性和肛门括约肌功能是否完整，而不是单纯的距离指标。解剖学上把直肠分为高位（距肛缘10cm以上）、中位（5-10cm）、低位（5cm以下），高位直肠癌几乎都可以顺利保肛，中位直肠癌保肛成功率为95%以上，超低位直肠癌经过精确的手术操作也可以达到极限保肛的目的。

临床保肛的前提是肛门外括约肌、肛提肌没有被肿瘤侵犯，盆底肌群的功能正常。对于肿瘤浸润深度达到T3、T4期或者肿瘤分化程度低、有多个淋巴结转移、侵犯到括约肌的病人，盲目地做保肛手术会明显加大局部复发的风险，违反了肿瘤治疗的根治性原则。对于骨盆狭窄、肥胖、前列腺增生的男性病人来说，手术操作的空间较小，保肛手术的难度大，需要依靠影像学检查来综合评价，制订出个性化的治疗计划，防止因为强行保肛而产生的复发危险。

二、精准外科技术拓展保肛治疗边界

全直肠系膜切除术(TME)是目前直肠癌根治手术的金标准，也是保肛手术的主要技术原则，可以将肿瘤连同其周围的直肠系膜淋巴结一起切除干净，从而达到最大程度地减少局部复发的目的。在此基础上，经肛全直肠系膜切除术(taTME)、经括约肌间切除术(ISR)等新的术式被广泛应用于临床，彻底打破了传统的手术解剖限制，给超低位直肠癌病人保留肛门带来了可能。

taTME采取的是从下到上的手术方式，可以很好地显露盆底狭窄的范围，准确地确定肿瘤远端的切缘，很好地解决了低位直肠癌手术时视野不清、切缘不确定的问题，适合于低位、超低位直肠癌保肛手术。ISR主要是针对距离肛缘2～5cm的超低位直肠癌，用剥除部分肛门内括约肌的方法来保证切缘阴性的同时保留肛门外括约肌的功能，是目前临床极限保肛的主要术式。必须指出所有的保肛手术都要严格遵守切缘阴性的原则，这是保证肿瘤根治的关键，不能为了功能保留而牺牲根治的效果。

新辅助放化疗规范的应用，又扩大了保肛手术的适应范围。对于局部进展期低位直肠癌患者来说，在术前接受规范的新辅助治疗可以有效地缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、消灭微小转移灶，从而使得一些本来不能保肛的病人获得了保肛的机会。循证医学数据表明，规范的新辅助治疗之后，低位直肠癌患者保肛率可以提高20%以上，并且不会增加远期复发转移的风险，是局部进展期直肠癌保肛治疗的一个重要辅助手段。

三、坚守根治优先，规避保肛治疗临床误区

在临床接诊过程中发现大多数病人存在着重保肛轻根治的错误认识，有些病人甚至不愿意接受必要的造口手术，坚持要保留肛门，结果造成肿瘤残留、短期内复发，大大缩短了生存时间。按照2025年版结直肠癌诊疗共识的要求，临床要确定主要的原则就是肿瘤根治为第一要务，肛门功能保存为第二要务，在两者发生矛盾的时候应该把根治放在首位。

对于新辅助治疗之后肿瘤退缩不好，病理分期仍然达到T2期以上的病人，伴有低分化腺癌或者脉管癌栓的病人，不宜强行保肛。这类患者的肿瘤侵袭性较强，强行保肛容易造成切缘阳性，局部复发率明显增加，远期预后比造口根治手术要差得多。但是对于早期T1N0M0期、肿瘤体积小、分化程度高的低位直肠癌病人，在准确判断之后可以先做保肛手术，兼顾生存质量和肿瘤的安全。另外一些病人担心保肛术后排便功能变差，其实随着微创技术的进步以及术后康复体系的完善，大多数患者在术后3到6个月左右就可以逐渐恢复正常的排便功能，只有少部分超低位保肛患者会有一段时间内排便次数增多、肛门有坠胀感等症状，经过康复锻炼可以慢慢得到缓解。

四、术后规范化管理保障远期疗效

保肛手术的成功不是治疗的终结点，规范化的术后康复以及随访才是保证远期效果、改善肛门功能的重要手段。术后早期要密切注意吻合口愈合状况，防止出现吻合口出血、渗漏、狭窄这些并发症。对于术后常见的排便功能障碍，患者可以依靠规律的饮食、盆底肌锻炼、定时排便来改善症状，大多数患者在半年左右就能恢复正常的肛门控制排便的能力。

随访监测属于预防肿瘤复发的重要部分。按照循证指南，保肛术后病人前两年要每个月做一次复查，包含肿瘤标志物，腹部影像学，肛门指诊这些检查项目，之后三年到五年每隔六个月做一次复查，五年以后每年做一次复查。定期随访可以早发现微小复发灶，及时干预可以明显提高患者的远期生存率。另外要加强对患者的护理工作，给患者做好心理辅导，减轻患者由于排便功能出现异常所造成的焦虑情绪，使患者尽快恢复正常的生活。

因此，现代直肠癌保肛治疗属于精准医学、肿瘤根治和功能康复三者结合的一种形式。随着外科技术和综合治疗方案不断进步，低位直肠癌保肛率不断提高，但是临床治疗一直坚持“个体化、根治为主、功能为辅”的原则。患者不能有盲目的保肛观念，要按照专科医生给出的个体化的评估方案来执行，在保证肿瘤得到根治的同时，尽可能地保留肛门的功能，从而达到生存期和生活质量双方面的获益。

【本文系健康管理智库研究成果。该智库由重庆市健康管理师协会、《重庆科技报》社有限公司联合主办，山东万泽医药有限公司、上海艾力斯医药科技股份有限公司参与共建】

作者简介：刘光艺，重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科，副主任医师

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