门诊有位42岁不抽烟的女性患者，体检发现肺腺癌伴脑转移。拿到报告那天她整个人都懵了，反复问：“医生，我还能活多久？是不是要化疗？”我先让她做基因检测，结果显示EGFR 19外显子缺失突变。我告诉她这种情况有靶向药可吃，而且对脑转移也有效，先不用急着化疗。她吃了三代EGFR-TKI三个月后复查，肺部病灶缩小一半，脑部转移灶基本消失。现在两年多过去了，她还在正常上班，定期来复查。

这样的故事在十年前不敢想象。那时候晚期肺癌标准治疗就是化疗，中位生存期大概一年左右。而今天肺癌治疗已进入精准医学时代，靶向治疗和免疫治疗让很多患者实现长期带瘤生存。今天我用通俗语言把这两种治疗方式讲清楚。

先搞清楚：你得的是哪种肺癌？

肺癌不是一种病，而是一大类疾病。从病理上看，大约85%是非小细胞肺癌，15%是小细胞肺癌。非小细胞肺癌里又分腺癌、鳞癌、大细胞癌等，其中腺癌最常见，也最容易出现驱动基因突变。

为什么要分这么细？因为不同类型肺癌治疗方案完全不同。比如腺癌患者做基因检测找到突变靶点的概率较高，有机会用靶向药；鳞癌患者驱动基因突变相对少，更多考虑化疗联合免疫。小细胞肺癌恶性程度高、进展快，治疗以化疗和免疫为主，靶向药选择目前还比较有限。

所以确诊肺癌后第一步不是急着上治疗，而是把病理和基因检测做全。2025版中华医学会肺癌指南明确推荐，所有非小细胞肺癌患者都应做EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET、HER2这七个必检靶点，同时检测PD-L1表达水平。这些检测结果直接决定后续治疗方案选择。

靶向治疗：给癌细胞"精确制导"

什么是靶向治疗？可以把它理解成精确制导导弹。正常细胞和癌细胞之间有一些关键差异，比如某些基因突变导致癌细胞不受控制增殖，靶向药就是专门针对这些异常靶点设计的，能精准杀死癌细胞，对正常细胞影响较小。

目前最常见的靶点是EGFR突变，约40%到50%的中国肺腺癌患者携带，尤其是不吸烟女性比例更高。EGFR靶向药已发展到第三代，三代药不仅对常见突变有效，还能透过血脑屏障控制脑转移，并能克服一代药耐药后的T790M突变，已成为很多患者的一线首选。

另一个重要靶点是ALK融合，阳性率只有5%到7%，但被称为"钻石突变"，因为靶向药效果特别好。目前ALK抑制剂已有一代到三代多个选择，还有2025年新纳入指南的依奉阿克。很多患者通过规范ALK靶向治疗可实现五年甚至更长生存期。

除此之外，ROS1融合、MET 14外显子跳跃、HER2突变、KRAS G12C突变等也都有了对应的靶向药物。可以说，只要能找到靶点，就有机会用上精准治疗。

但靶向药也不是万能的。最大的问题是耐药，大多数患者在用药一年到两年后会出现耐药。这时候需要重新做基因检测，找到耐药机制，再换用下一代靶向药或者其他治疗方案。所以，吃靶向药的患者一定要定期复查，不能觉得没症状就不去医院。

免疫治疗：唤醒自身的抗癌力量

如果说靶向药是"导弹"，那免疫治疗就是"援军"。我们的免疫系统本来是可以识别和清除癌细胞的，但癌细胞很狡猾，会通过PD-1/PD-L1这条通路抑制免疫细胞的活性，让免疫细胞"罢工"。免疫检查点抑制剂（也就是常说的PD-1/PD-L1抗体）的作用，就是松开这个刹车，让免疫系统重新识别并攻击癌细胞。

免疫治疗最大优势是"拖尾效应"——一旦有效，疗效可能持续很长时间，甚至实现临床治愈。对于没有驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，免疫治疗已成为一线治疗基石。PD-L1表达≥50%的患者可单药用帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等；PD-L1表达1%到49%或阴性的患者，通常采用免疫联合化疗方案。

近年来免疫治疗也在向早期肺癌推进。对于可手术的II到IIIA期患者，术前新辅助免疫联合化疗、术后辅助免疫治疗都已写入指南，能显著降低复发风险。也就是说免疫治疗不再只是晚期患者的选择，早期患者也能获益。

当然，免疫治疗也有副作用，虽然总体比化疗轻，但少数患者可能出现免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性肠炎等，严重时甚至危及生命。所以使用免疫治疗期间，一定要密切监测，出现不明原因的咳嗽、胸闷、腹泻、黄疸等症状，要及时就医。

靶向和免疫，到底怎么选？

很多患者会问："医生，靶向药和免疫治疗，哪个更好？"这个问题没有标准答案，关键看基因检测结果。

如果有明确的驱动基因突变，比如EGFR、ALK阳性，首选靶向治疗。因为这类患者用免疫治疗的效果通常不好，而且靶向药的有效率更高、副作用更小。如果没有驱动基因突变，那就看PD-L1表达水平，选择免疫单药或者免疫联合化疗。

还有一种情况是靶向药耐药后，部分患者可能会考虑联合免疫治疗，但这需要医生根据具体情况判断，不能自行联用。总之，肺癌的治疗是高度个体化的，同样是肺腺癌，两个人的方案可能完全不同，一定要在专业医生的指导下进行。

写在最后

从化疗到靶向再到免疫，肺癌治疗进步速度超出很多人想象。十年前晚期肺癌中位生存期只有一年左右；现在很多患者通过精准治疗可生存三五年甚至更久。我常跟患者说，得了肺癌不要慌，先把检测做全，找到适合自己的方案，把它当成慢性病来管理。

当然，再好的治疗也不如早发现。上一篇文章讲的肺癌筛查，才是降低肺癌死亡率最有效的手段。希望每一个人都能重视体检，也希望每一位患者都能遇到适合自己的治疗方案。

【本文系健康管理智库研究成果。该智库由重庆市健康管理师协会、《重庆科技报》社有限公司联合主办，山东万泽医药有限公司、上海艾力斯医药科技股份有限公司参与共建】

作者简介：黄勃，重庆市中医院胸外科，主治医师

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